Reconstruction mammaire par grand dorsal avec ou sans prothèse

La perte de volume mammaire nécessitant une reconstitution par lambeau dorsal a principalement deux grandes causes :

• une cause accidentelle, de type trauma majeur ou brûlure : c’est la situation la plus rare.
• une cause volontaire où le tissu a été retiré dans un but thérapeutique, généralement une chirurgie d’exérèse sur un cancer du sein (mastectomie ou mammectomie).

Le mode de reconstruction par grand dorsal repose sur le prélèvement de peau et de muscle situé sur le côté du thorax et dans le dos.

Il crée une cicatrice supplémentaire à cet endroit.

Le Dr Christelle Santini propose cette technique de reconstruction du sein par lambeau de grand dorsal quand la qualité de la peau du thorax ne permet pas de placer une prothèse seule. Il faut toutefois que la morphologie du thorax, la taille et la forme du sein controlatéral s’y prêtent. Il est rare que la morphologie du thorax et du sein controlatéral permettent de se passer de prothèse et d’utiliser le lambeau seul. Dans la majorité des cas, le volume du sein est donc reconstruit en associant une prothèse au lambeau de grand dorsal.

Le plus souvent, une reconstitution mammaire par grand dorsal bénéficie d’une prise en charge partielle de l’assurance-maladie, après accord du médecin conseil.

Un à plusieurs rendez-vous avec le Dr Santini sont effectués en amont, pour accompagner la patiente dans ce parcours chirurgical.

Une attention particulière est accordée à écouter ses besoins, pour que cette chirurgie du « renouveau » corresponde le plus possible à ses attentes.

C’est pourquoi il faut être très rigoureux sur les précautions, pour garantir une récupération optimale. L’arrêt du tabac est recommandé un mois avant et un mois après l’intervention. Le tabac entraîne en effet une moins bonne vascularisation des tissus, pouvant être à l’origine d’un retard de cicatrisation. C’est donc un point important à considérer sur des tissus parfois plus fragiles, car ils ont subi une première chirurgie et parfois des traitements adjuvants comme des rayons ou de la chimio.

Aucun médicament contenant de l’aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l’intervention.

Cette chirurgie se fait sous anesthésie générale, à jeun, avec une hospitalisation de 1 à 2 jours.

Le muscle grand dorsal est un muscle fin et étendu.

Lors d’une reconstruction par lambeau du muscle grand dorsal, le Dr Christelle Santini prélève la quasi-totalité de ce muscle et la quantité de peau dont elle a besoin pour reformer le sein manquant.

Une palette de peau thoraco-dorsale et le muscle grand dorsal sont prélevés par une incision horizontale ou oblique du même côté que la mastectomie. Ce lambeau est pivoté de la zone latérale et dorsale vers la zone thoracique antérieure. Ce lambeau musculo-cutané reste relié à l’aisselle par l’artère, le nerf et la veine du creux axillaire, ce qui assure la vitalité tissulaire. La cicatrice de mastectomie est ouverte et le lambeau est mis en place. La zone donneuse du lambeau est alors suturée.

Quand le volume de muscle transféré est insuffisant et crée une asymétrie par rapport au volume du sein controlatéral, une pose de prothèses mammaires est réalisée dans un même temps opératoire pour compléter cette reconstruction. Il est possible d’apporter également du volume supplémentaire par lipostructure mammaire ou lipofilling, une greffe de graisse autologue.

L’intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie générale et dure de 3 à 5 heures. Cette technique de reconstruction mammaire est moins contraignante et moins longue que la reconstruction par lambeau du muscle grand droit de l’abdomen.

L’opération se termine par la pose de drains, permettant d’aspirer les sérosités postopératoires et de diminuer le risque d’hématome, avec un pansement compressif.

La douleur est d’intensité variable. Elle est systématiquement prise en charge par le Dr Santini de manière préventive et adaptée à votre cas. La vitalité du lambeau (sa couleur, sa chaleur, son pouls capillaire) est surveillée régulièrement.

Le pansement est refait au deuxième jour post-opératoire. Les drains sont enlevés entre le deuxième et le dixième jour. Le port d’un soutien- gorge de maintien sera impératif jour et nuit pendant plusieurs semaines, en moyenne entre 6 et 8.

Un temps de convalescence sera respecté, il sera variable entre 1 à 2 mois.

Ainsi, la reprise d’une activité sportive ne sera pas recommandée avant 3 mois post opératoire.

Toute intervention peut par ailleurs présenter des complications, elles vous seront détaillées par le Dr Christelle Santini lors de vos consultations pré opératoires.

Un suivi rigoureux est organisé avec plusieurs visites de contrôle, la première ayant lieu généralement entre J7 et J10.

Le sein reconstruit est souple, plus ou moins volumineux. Avec le temps, il aura tendance à suivre l’évolution naturelle du sein controlatéral.

Un deuxième, voire un troisième temps opératoire seront parfois nécessaires à quelques mois d’intervalle pour symétriser le sein controlatéral et reconstruire l’aréole et le mamelon.

Le prélèvement unilatéral du muscle grand dorsal n’entraîne pas de gêne fonctionnelle notable dans la vie quotidienne. Une limitation temporaire de la mobilité de l’épaule peut faire l’objet de séances de kinésithérapie. Des séances de kinésithérapie sont dans tous les cas systématiquement prescrites.

Il est important d’avertir en amont les patientes de la création d’une cicatrice supplémentaire sur le site de prélèvement du grand dorsal dans le dos. La cicatrice le plus souvent horizontale est dissimulée partiellement ou en totalité par le port du soutien-gorge. Elle peut également être verticale et cachée sous le bras ou oblique.

Il est important également de noter que la couleur et la texture de la peau du dos peuvent varier de celles de la peau de la région mammaire, induisant de légères différences de teinte ou d’aspect au niveau du buste une fois la reconstruction effectuée.

• Intervention prise en charge par la sécurité sociale sous condition
• Chirurgie sur-mesure pour un rendu naturel
• Forte valeur symbolique pour les patientes avec amélioration esthétique et psychologique

Que faire avant une reconstruction mammaire par grand dorsal ?

• 1 à 2 consultations de chirurgie plastique avec remise d’un devis et prise de photographies médicales.
• Choix éventuel de prothèses mammaires adaptées
• Consultation avec l’anesthésiste, bilan sanguin, mammographie +/- échographie mammaire selon les cas

Comment se déroule une reconstruction mammaire par grand dorsal ?

• Une reconstitution mammaire se déroule sous anesthésie générale
• 3 à 5 heures 30 d’intervention pour une reconstruction par grand dorsal
• Pose ou pas de prothèses
• Retour à domicile le lendemain ou le surlendemain.
• Mise en place d’un soutien-gorge de contention médical après retrait des drains, à garder 2 mois.

Quelles sont les suites opératoires d’une reconstruction mammaire par grand dorsal?

• Les fils utilisés sont résorbables.
• Consultation de contrôle avec le Dr Santini 7 à 10 jours après la chirurgie de reconstitution mammaire.
• Résultat final au bout de 12 mois.
• Nécessité parfois d’une chirurgie plus tard sur l’aréole.